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Privatklinik Dr. Amelung
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Hiermit melde ich mich zur stationären Behandlung in der Privatklinik Dr. Amelung an.
Personalien:
Geburtstag(erforderlich)

Aktueller Krankenversicherungsstatus (für eine stationäre Behandlung)
Aktueller Krankenversicherungsstatus (für eine stationäre Behandlung)(erforderlich)
Meine private Krankenversicherung übernimmt folgende Leistungen:(erforderlich)
Haben Sie eine Beihilfestelle?(erforderlich)

Zur schnellen und auf Sie optimal abgestimmten Bearbeitung Ihrer Anmeldung bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen möglichst umfassend und genau zu beantworten:
Wer ist Ihr einweisende/r Facharzt/ -ärztin oder Psychotherapeut:in?
In Behandlung seit(erforderlich)
Nehmen Sie Medikamente?(erforderlich)
Gab es bereits in der Vergangenheit stationäre Behandlung wegen psychischer Beschwerden?(erforderlich)

Unsere Klinik mit ihren historischen Gebäuden und das gesamte Gelände sind nicht barrierefrei.
Es ist daher wichtig, dass unsere Patienten sich selbstständig und sicher bewegen sowie Treppen steigen können. Bestehen bei Ihnen körperliche Beeinträchtigungen, die dies erschweren?
Bitte gib eine Zahl von 0 bis 5 ein.
Haben Sie Wünsche oder Anmerkungen, die uns helfen, Ihren Aufenthalt für Sie ideal vorzubereiten?(erforderlich)
Zur Entscheidungshilfe wünsche ich ein ambulantes ärztliches Beratungsgespräch (kostenpflichtig, Abrechnung erfolgt auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ)?(erforderlich)
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?(erforderlich)
Ziehe Dateien hier her oder
Akzeptierte Dateitypen: pdf, Max. Dateigröße: 512 MB, Max. Dateien: 5.
    z. B. den aktuellen Medikationsplan

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